• Главная
  • Полис ОМС
  • Заявление о выдаче дубликата полиса

О выдаче дубликата полиса обязательного медицинского страхования или переоформлении полиса

Заявление о выдаче дубликата полиса обязательного медицинского страхования или переоформлении полиса заполняется застрахованным лицом (или представителем застрахованного лица), от руки или машинописным способом. Заявление можно подать в страховую медицинскую организацию (филиал) лично или направить в электронном виде с использованием информационно-коммуникационных сетей общего пользования.

Шаблон заявления о выдаче дубликата полиса СМО

Заявление подписывается застрахованным лицом или его представителем, сотрудником страховой медицинской организации (филиала), принявшим заявление, с расшифровкой подписи, указанием даты подписания, и скрепляется печатью страховой медицинской организации.


Информация о заявлении


Уважаемый посетитель сайта! На этой странице Вы можете заполнить ЗАЯВЛЕНИЕ о выдаче дубликата полиса или переоформлении полиса. Для этого Вам необходимо заполнить следующие поля:

ЗАЯВЛЕНИЕ о выдаче дубликата полиса или переоформлении полиса






в связи с (нужное отметить знаком): *

1. Сведения о застрахованном лице

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)
Для ребенка в возрасте до 14 лет – свидетельство о рождении.
(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)
(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)
Необходимо заполнить при наличии


(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)


(название государства; лицо без гражданства)
1.12. Адрес регистрации по месту жительства в Российской Федерации:
(Указывается адрес места постоянной регистрации застрахованного.)
(республика, край, область, округ)
(проспект, переулок и т.п.)

Авторизация