• Главная
  • Полис ОМС
  • Заявление о выборе (замене) СМО

Заявление о выборе (замене) СМО

Заявление о выборе (замене) страховой медицинской организации заполняется застрахованным лицом (его представителем) от руки или машинописным способом.

Заявление можно подать в страховую медицинскую организацию (филиал) лично или направить в электронном виде с использованием информационно-коммуникационных сетей общего пользования.

Заявление подписывается застрахованным лицом или его представителем, сотрудником страховой медицинской организации (филиала) принявшим заявление, с расшифровкой подписи, указанием даты подписания, и скрепляется печатью страховой медицинской организации.

Шаблон заявления о выборе (замене) СМО

При заполнении заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации исправления не допускаются.

Скачать этот файл (smo.rtf)smo.rtf  3222

Уважаемый посетитель сайта! На этой странице Вы можете заполнить заявление на выбор (замену) СМО и направить его в выбранную Вами страховую медицинскую организацию. Для этого Вам необходимо заполнить следующие поля:

Заявление о выборе (замене) страховой медицинской организации


Прошу зарегистрировать меня (гражданина, представителем которого я являюсь) в качестве лица, застрахованного по обязательному медицинскому страхованию, в страховой медицинской организации: *


в связи с (нужное отметить знаком): *

И выдать мне (гражданину, представителем которого я являюсь) в соответствии с Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» полис обязательного медицинского страхования: *

*Заполняется с ранее полученного полиса обязательного медицинского страхования единого образца.
*Отмечается знаком, если полис обязательного медицинского страхования единого образца гражданину ранее не выдавался.

1. Сведения о застрахованном лице

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)
Для ребенка в возрасте до 14 лет – свидетельство о рождении.
(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)
(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)
Необходимо заполнить при наличии


(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)


(название государства; лицо без гражданства)
1.12. Адрес регистрации по месту жительства в Российской Федерации:
(Указывается адрес места постоянной регистрации застрахованного.)
(республика, край, область, округ)
(проспект, переулок и т.п.)
1.13 Адрес места пребывания (указывается в случае пребывания гражданина по адресу, отличному от адреса регистрации по месту жительства):
(Указывается адрес места временной регистрации или фактического пребывания застрахованного.)
(республика, край, область, округ)
(проспект, переулок и т.п.)
1.14. Сведения о документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства в Российской Федерации:
(Для лиц, указанных в частях 3, 5, 6 и 7 пункта 9 Правил обязательного медицинского страхования.)
1.15. Срок действия вида на жительство или другого документа, подтверждающего право на проживание (временного проживания) на территории Российской Федерации (для иностранного гражданина и лица без гражданства)
1.17. Контактная информация:
2. Сведения о представителе застрахованного лица (заполняется в случае составления настоящего заявления представителем застрахованного лица)
(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)
(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)
(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)
Необходимо заполнить при наличии
(число, месяц, год)
2.9. Контактный телефон:

3. Достоверность и полнота указанных сведений


Согласие на обработку персональных данных *





Авторизация