Заявление о выборе (замене) СМО

Заявление о выборе (замене) страховой медицинской организации заполняется застрахованным лицом (его представителем) от руки или машинописным способом.

Заявление можно подать в страховую медицинскую организацию (филиал) лично или направить в электронном виде с использованием информационно-коммуникационных сетей общего пользования.

Заявление подписывается застрахованным лицом или его представителем, сотрудником страховой медицинской организации (филиала) принявшим заявление, с расшифровкой подписи, указанием даты подписания, и скрепляется печатью страховой медицинской организации.

Шаблон заявления о выборе (замене) СМО

При заполнении заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации исправления не допускаются.

Скачать этот файл (smo.rtf)smo.rtf  3220

Авторизация